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育児休業給付受給資格確認票・出生時育児休業給付金支給申請書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。
印刷時の注意事項
1 第1面・第2面のある申請書は、第1面・第2面とも印刷してください。
2 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
3 この申請書は、印刷後に手書きで記入する箇所があります。
4 光学式文字読取装置(OCR)で読み取りを行うため、読取時の基準マーク(3点の■)に"欠損"や"かすれ"等の印刷不良がなく、正しく印刷できていることを確認してください。
5 印刷面が指定されている紙(片面専用の印刷用紙など)を使用する場合は指定された印刷面に印刷できていることを確認ください。
6 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
7 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。
入力時の注意事項
1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。
利用上の注意
雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)窓口までご持参ください。


2 本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。


3 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


4 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


5 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


6 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


7 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


8 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:2203KB]


9 育児休業給付受給資格確認票・出生時育児休業給付金支給申請書の注意については、以下 イ ~ レ をご参照ください。


イ 出生時育児休業給付金(令和4年10月1日以降に出生時育児休業を開始した方が対象)は、子の出生の日から起算して8週間を経過する日の翌日までの期間内に4週間以内の期間を定めて当該子を養育するための休業を行う被保険者が育児休業給付の受給資格の確認を受けた場合において、原則として、当該出生時育児休業期間について、雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書の提出により算定された賃金日額に支給日数を乗じた額(注)の80%以上の賃金が支払われていないこと、就業していると認められる日数が10日(休業期間が28日に満たない場合は、10日に当該休業期間を28日で除して得た率を乗じて得た日数。その日数を超える場合は就業していると認められる時間が80時間(当該休業期間が28日に満たない場合は、80時間に当該率を乗じて得た時間数))以下であること等を要件として、(賃金日額)×(支給日数)×67%を限度として支給されます。

(注)賃金日額は、原則として休業開始前6か月の賃金を180で除した額であり、支給日数は出生時育児休業を開始した日から当該出生時育児休業を終了した日までの日数(出生時育児休業を2回した場合には合算して得た日数。その日数が28日を超えるときは、28日)
 なお、出生時育児休業給付金の支給を受けた期間は、基本手当の算定基礎期間から除外されます。

ロ 育児休業給付の受給資格の確認を受け、出生時育児休業給付金の支給申請を行おうとする方は、事業主の方が行う雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書の提出にあわせて、事業主を経由して事業所の所在地を管轄する公共職業安定所の長に、この育児休業給付受給資格確認票・出生時育児休業給付金支給申請書を提出してください。
ただし、やむを得ない理由のため事業主を経由して提出することが困難である場合には、申請者本人が提出することができます。

ハ 1欄には、被保険者証に記載されている被保険者番号を入力してください。
 なお、被保険者番号が16桁(上下段で表示/上6桁・下10桁)で構成されている場合は、下段の10桁について、最初の4桁を最初の欄に、残りの6桁を「-」に続く真ん中の欄に入力し、最後の欄は空欄としてください。

(例)

4 6 0 1 1 8 * * * *
1 3 0 1 5 4 3 2 1 0
 → 
1301
 - 
543210
 - 
  

ニ 4欄は、事業所番号が連続した10桁の構成である場合は、最初の4桁を最初の欄に、残りの6桁を「-」に続く真ん中の欄に入力し、最後の欄は空欄としてください。

(例:1301000001 → 1301-000001- )

ホ 5欄には、被保険者が出生時育児休業を開始した年月日を入力してください。

へ 6欄には、出生時育児休業に係る子の出産年月日を入力してください。

ト 7欄には、出生時育児休業に係る子の出産予定日を入力してください。なお、出産年月日と出産予定日が同日である場合にも必ず入力してください。

チ 申請書の印刷後、8欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号(マイナンバー)を記載してください。

リ 10欄1行目には、都道府県名は入力せず、特別区名、市名又は郡名とそれに続く町村名を入力してください。10欄2行目には、丁目及び番地のみを入力してください。また所在地にアパート名又はマンション名等が入る場合は10欄3行目に入力してください。

ヌ 12欄及び16欄には、出生時育児休業ごとに、出生時育児休業開始年月日及び出生時育児休業終了年月日を入力してください。

例 令和4年10月15日から同22日まで及び令和4年11月10日から同16日まで出生時育児休業をした場合

支給期間その1  令和 4年 10月 15日-令和 4年 10月 22日

支給期間その2  令和 4年 11月 10日-令和 4年 11月 16日

ル 13欄及び17欄の就業日数には、各々12欄及び16欄に記載した支給期間において就業した日数を入力してください。

ヲ 14欄及び18欄の就業時間には、各々12欄及び16欄に記載した支給期間において就業した時間を入力してください。分単位の端数は切り捨ててください。

ワ 15欄及び19欄には、各々12欄及び16欄に記載した支給期間における就労に対して事業主から支払われた賃金(臨時の賃金、3か月を超える期間ごとに支払われる賃金を除く。)の額を入力してください。なお、その賃金には出生時育児休業期間外を対象とした賃金の額を含めないでください。
 また、賃金締切日、賃金支払日及び通勤手当に関する事項について備考欄に入力し、併せて賃金に含まれるか判断しかねるものについては、備考欄の下方にその額とその名称を入力してください。

カ 申請は正しく行ってください。偽りの記載をして提出した場合には、以後育児休業給付を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられる場合があります。

ヨ 事業主の方は、記載事実に誤りがないことの証明を行ってください。偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられる場合があります。

タ 提出に当たっては、記載内容の確認できる書類を添付してください。育児を行っている事実、支給申請書に記載した賃金額等の記載内容を確認できる賃金台帳、出勤簿等をご持参ください。

レ 払渡希望金融機関指定届の入力について

(イ)「名称」欄には出生時育児休業給付金の払渡しを希望する金融機関(ゆうちょ銀行を含む。)の名称及び店舗名(ゆうちょ銀行の場合は名称のみ)を入力してください。

(ロ)「銀行等(ゆうちょ銀行以外)」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄には、被保険者本人の名義の通帳の記号(口座)番号を入力してください。

(ハ)払渡しできる口座は、金融機関の普通預(貯)金口座に限られます。

(ニ)手書きで記載する場合には、支給申請書の提出と同時に申請者本人の名義の通帳、キャッシュカードその他の払渡希望金融機関の口座情報を確認できるものを提示してください。

(ホ)基本手当などの支給を受けるために払渡希望金融機関指定届を提出したことがあり、かつ、引き続き同一の金融機関口座へ振り込まれることを希望する場合には、入力する必要はありません。





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