１　本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所（ハローワーク）又は地方運輸局の窓口までご持参ください。

２　本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。

３　記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。

４　入力する文字は外字（１バイト文字：JISX0201、２バイト文字：JISX0208（漢字については、第１水準漢字、第２水準漢字）以外の文字）を使用しないでください。

５　カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。

６　本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。

７　個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。

８　各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

ご利用者マニュアル [PDF:2203KB]

９　傷病手当支給申請書の入力については、以下　イ ～ ホ　をご参照ください。

イ　この申請書は、原則として申請者の住所又は居所を管轄する公共職業安定所又は地方運輸局の長に提出してください。

ロ　この申請書には、受給資格者証を添付してください。

ハ　９欄は、７欄の期間のうち、同一の傷病により受けることができる給付について、次の区分に従って該当するものを選択ください。

（イ）健康保険法による傷病手当金

（ロ）労働基準法による休業補償又は労働者災害補償保険法による休業補償給付、複数事業労働者休業給付若しくは休業給付

（ハ）船員法による傷病手当又は船員保険法による傷病手当金

（ニ）国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法による休業補償その他法令により国家公務員等に対して支給されるこれに相当する給付

（ホ）国家公務員共済組合法その他各種の共済組合法による傷病手当金

（ヘ）国民健康保険法による傷病手当金

（ト）警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律による休業給付その他法令により公務の遂行に協力した者に対して支給されるこれに相当する給付

（チ）公害健康被害の補償等に関する法律による障害補償費

ニ　10欄には、７欄の期間のうち、９欄の給付を受けることができる期間を入力してください。なお、９欄で２種類の給付を選択した場合は、その給付を受けることができる期間を、選択した給付の番号順にそれぞれ入力してください。

ホ　12欄には、７欄の期間中において、内職若しくは手伝いをした場合又は内職若しくは手伝いによる収入を得た場合に入力してください。「内職若しくは手伝い」とは、雇用保険法第19条の「自己の労働によって収入を得た場合」のことをいい、どんな仕事であってもそれによって収入を得た場合、すなわち他人の仕事の手助けをして収入を得た場合などあなたが働いたりした場合であって、「就職又は就労」とはいえない程度のものをいいます。