１　本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所（ハローワーク）又は地方運輸局の窓口までご持参ください。

２　本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。

３　記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。

４　入力する文字は外字（１バイト文字：JISX0201、２バイト文字：JISX0208（漢字については、第１水準漢字、第２水準漢字）以外の文字）を使用しないでください。

５　カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。

６　本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。

７　個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。

８　各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

ご利用者マニュアル [PDF:2203KB]

９　就業手当支給申請書の入力については、以下　イ ～ リ　をご参照ください。

イ　この申請書は、原則として、失業の認定を受けようとする期間（前回の失業の認定日から今回の認定日の前日までの期間。認定対象期間＝支給対象期間（就業手当））中に職業に就いた（就業した）場合（注）、その失業の認定を受ける日（認定日＝確認日（就業手当））に失業認定申告書と一緒に受給資格者証を添えて提出してください。
　ただし、就職して被保険者資格を取得した場合など、その就職以後失業の認定を受ける必要のない方については、その後の支給申請を支給対象期間ごとに行うこととした場合の確認日からの次の確認日の前日までの間に代理人又は郵送によって申請しても差し支えありません（この場合、「次回申請月日」欄を確認の上、その日までに支給申請を行ってください。）。ただし、代理人による提出の場合「委任状」が必要となります。

（注）就業手当の支給対象となる職業に就いた（就業した）場合とは、失業認定申告書第２面注意書き４に記載した「就職又は就労」に該当し、かつ、安定した職業に就いたこと（※）以外の就業をしたものであること。

（※）ここでいう「安定した職業に就いたこと」とは、「１年を超えて引き続き雇用されることが確実であると認められる職業に就き、又は事業（その事業により受給資格者が自立することができると公共職業安定所又は地方運輸局の長が認めたものに限る。）を開始したこと」をいいます。）
　この就業手当の支給対象となる「就業」にあたるか否かについて疑問がある場合には、公共職業安定所又は地方運輸局の窓口にお問い合わせください。

ロ　申請は正しく行ってください。偽りの記載をして提出した場合には、以後失業等給付を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。

ハ　11欄１行目には、都道府県名は入力せず、特別区名、市名又は郡名とそれに続く町村名を入力してください。11欄２行目には、丁目及び番地のみを入力してください。また所在地にビル名又はマンション名等が入る場合は11欄３行目に入力してください。

ニ　12の「就職先の事業所」欄には、13の（１）欄の「一の雇用契約の期間が７日以上である場合」（注）に該当する場合に入力してください。また、記載内容を証明する書類（雇用契約書、雇入通知書等）の写しを添付してください。

（注）「一の雇用契約の期間が７日以上である場合」とは、上記１の注意書きに掲げた就業であって、７日以上の期間について雇用契約を締結して就業する全ての場合をいいます。

ホ　事業主は、「就職して被保険者資格を取得した場合などその就職以後失業の認定の必要のない方」であって、郵送又は代理人による申請が認められる場合について12欄及び13の（１）欄の記載内容の証明を行ってください。この場合、事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。

ヘ　13の（２）欄には、13の（１）欄に該当する就業以外の全ての就業について以下の要領で入力してください。

（イ）「イ　就業先の事業所等」欄には、就業先の事業所等の名称（自宅であれば「自宅」と記載。自営準備活動を行った場合など特定できないものは記載不要）とその電話番号（自宅の場合は記載不要）を入力してください。

（ロ）「ロ　就業期間」欄には、その就業した日について「イ　就業先の事業所等」ごとに全て入力してください。（入力例：「5月12日から5月15日まで」を雇用契約期間として就業した場合は、「5／12～5／15」と入力してください。「5月1日、5月4日、5月10日」の日ごとに就業した場合は、「5／1、5／4、5／10」と入力してください。）

（ハ）「ハ　就業日数」欄には、「イ　就業先の事業所等」ごとに就業した日数の合計を入力し、「合計」欄には支給対象期間中の就業日数の合計を入力してください。

（ニ）「ニ　就業の内容」欄には、その就業の具体的な内容を簡潔に入力してください。

ト　この申請書には、原則として、就業したことを証明する給与明細書などの資料の写しを添付してください。

チ　14欄及び15欄は、雇用契約を締結して就業する場合に該当するものにチェックをつけてください。
　この場合、14欄の「関連事業主」とは、あなたが就業した事業所が一定の資本の状況から見て離職前の事業主と密接な関係にあるもの（出資等の割合が50％を超えるもの）である他の事業主のことをいいます。この「関連事業主」にあたるか否かについて疑問がある場合には、公共職業安定所又は地方運輸局の窓口にお問い合わせください。

リ　16欄は、離職理由による給付制限を受けている場合には、その期間中の最初の１ヵ月間について該当するものにチェックをつけてください。この場合、申請に係る就業について、地方公共団体又は職業紹介事業者から紹介を受けて就業したものであるときには、その地方公共団体又は職業紹介事業者の名称と電話番号を入力してください。
　なお、「地方公共団体」とは、職業安定法の規定に基づき職業紹介事業を行う地方公共団体のことをいい、「職業紹介事業者」とは、厚生労働大臣若しくは国土交通大臣の許可を受け、又は厚生労働大臣若しくは国土交通大臣に届出をして職業紹介事業を行う者のことをいいます。